| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 22/08/2015 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | SURMON Paulette |
| Origine : | Ploegsteert |
| Date de naissance : | 16/11/1931 |
| Lieu de décès : | Armentières |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | CORNILLIE Gustave |
| Références : | |
| Commentaire général : | Veuve |
| Support : | Copie mortuaire |