| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 19/11/2014 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | CORNILLIE Gustave |
| Origine : | Armentières |
| Date de naissance : | 01/03/1931 |
| Lieu de décès : | Armentières |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | SURMON Paulette |
| Références : | |
| Commentaire général : | Retraité des Ets DUFOUR |
| Support : | Copie mortuaire |