| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 06/10/1978 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | VRIELINCK Jérôme Aloïs Corneille |
| Origine : | Kemmel |
| Date de naissance : | 14/05/1895 |
| Lieu de décès : | Dranoutre |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | BUISINE Madeleine |
| Références : | |
| Commentaire général : | Veuf |
| Support : | Mortuaire |