| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 27/11/1963 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | GOUY Léontine |
| Origine : | Neuve-Eglise |
| Date de naissance : | 01/10/1880 |
| Lieu de décès : | Neuve-Eglise |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | GILLEBERT Henri |
| Références : | |
| Commentaire général : | Veuve |
| Support : | Copie image mortuaire |