| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 07/07/1967 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | BUSSCHER Désiré Henri |
| Origine : | Zillebeke |
| Date de naissance : | 01/01/1910 |
| Lieu de décès : | Kruiseke-Wervik |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | TEMPELAERE Margaretha |
| Références : | |
| Support : | Copie image mortuaire |