| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 29/09/2017 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | LUST Simonne |
| Origine : | Moorsele |
| Date de naissance : | 05/01/1925 |
| Lieu de décès : | Comines Ten-Brielen |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | BERGHMAN Roger |
| Références : | |
| Commentaire général : | Veuve |
| Support : | Copie mortuaire + Image |