| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 15/08/2018 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | AMEZ Rosanne |
| Age : | 67 |
| Lieu de décès : | Wambrechies |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | CARTON Gérard |
| Références : | |
| Commentaire général : | Veuve - Retraitée de l'Hôpital Lucien Bonnafé à Roubaix |
| Support : | Copie mortuaire |