| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 03/12/1916 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | BARDYN Maria Juliana |
| Origine : | Comines Ten-Brielen |
| Date de naissance : | 06/08/1856 |
| Lieu de décès : | Westvleteren |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | WILLEMYNS Honoré |
| Références : | |
| Support : | Image mortuaire |