| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 16/07/1972 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | OLLIVIER Jeanne |
| Origine : | Neuve-Eglise |
| Date de naissance : | 19/02/1903 |
| Lieu de décès : | Mouscron |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | DAMBRE Valère |
| Références : | |
| Commentaire général : | accidentée |
| Support : | mortuaire |