| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 19/05/1968 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | CLAEYS Arthur Julien |
| Origine : | Courtrai |
| Lieu de décès : | Gand |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | WALLAERT Marguerite |
| Références : | |
| Commentaire général : | directeur BBL Mouscron |
| Support : | mortuaire |