| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 06/12/2008 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | BERGHMAN Roger |
| Origine : | Dadizele |
| Date de naissance : | 27/10/1930 |
| Lieu de décès : | Comines Ten-Brielen |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | LUST Simonne |
| Références : | |
| Support : | Mortuaire + Copie image mortuaire |