| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 09/01/1917 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | DEQUIDT Agnès |
| Origine : | Wijtschate |
| Date de naissance : | 13/03/1923 |
| Lieu de décès : | Wijtschate |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | DESOMER Michel |
| Références : | |
| Commentaire général : | veuve,membre OKRA |
| Support : | faire-part |