| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 10/07/1973 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | HEQUETTE Lous |
| Age : | 65 |
| Lieu de décès : | Linselles |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | GRYMONPREZ Marie Antoinette |
| Références : | |
| Commentaire général : | médaillé d'or Ets Tiberghien |
| Support : | faire-part |