| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 03/02/1940 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | COLLIE Désiré |
| Origine : | Ten-Brielen |
| Date de naissance : | 07/07/1870 |
| Age : | 70 |
| Lieu de décès : | Ten-Brielen |
| Références : | |
| Commentaire général : | Fils de Jean-Baptiste et DELANNOY P. |
| Support : | Image mortuaire |