| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 04/09/1974 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | CLINCKMAILLIE Suzanna |
| Origine : | Houtem-Comines |
| Date de naissance : | 19/11/2008 |
| Age : | 66 |
| Lieu de décès : | Oostende |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | HOSTEN Remi |
| Références : | |
| Support : | Image mortuaire |