| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 02/04/2019 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | CEULENAERE Daniel |
| Origine : | Menin |
| Date de naissance : | 07/12/1946 |
| Lieu de décès : | Mouscron |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | GONZALEZ Marie Noëlle |
| Références : | |
| Commentaire général : | Alias Docteur Charlie |
| Support : | Image mortuaire + photo |