| Commune : | Secteur |
| Date de l'acte : | ../01/1915 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | CLINCKEMAILLIE Elodie |
| Origine : | Beselare |
| Références : | |
| Commentaire général : | Becelaere dans la liste pour le lieu d'origine - Kinckemaillee dans la liste pour le nom de famille |
| Cote : | Liste 30 série 1 Min. Intérieur France L |
| Support : | Refuge : Dax (Landes 40) |