| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 13/08/2011 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | PROVOST Paul |
| Origine : | Warneton |
| Date de naissance : | 03/07/1922 |
| Lieu de décès : | Mouscron |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | PARMENTIER Jeanne |
| Références : | |
| Support : | Mortuaire + Image mortuaire + Photo |