| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 15/08/1991 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | VROMAN Bertha |
| Origine : | Izegem |
| Date de naissance : | 16/09/1897 |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | VIERSTRAETE Jules |
| Références : | |
| Commentaire général : | Veuve HOUTHOOFD Jules |
| Support : | Image mortuaire |