| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 02/05/1977 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | VERBRUGGE Arseen |
| Origine : | Roeselare |
| Date de naissance : | 30/04/1896 |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | AMEEL Adele |
| Références : | |
| Commentaire général : | Veuve, ancien combattant 14/18 |
| Support : | Image mortuaire |