| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 22/06/1969 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | TEMPELAERE Ernest Joseph |
| Origine : | Roeselare |
| Date de naissance : | 14/01/1901 |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | CORNEILLIE Yvonne |
| Références : | |
| Commentaire général : | Veuf |
| Support : | Image mortuaire |