| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 28/11/1971 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | IDE Valentine |
| Origine : | Menen |
| Date de naissance : | 24/11/1896 |
| Lieu de décès : | Menen |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | VINCKE Gustaaf |
| Références : | |
| Commentaire général : | Veuve |
| Support : | Image mortuaire + photo |