| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 28/12/2002 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | DEWAILLY Ernestine |
| Origine : | Halluin |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | TURCK Amand |
| Références : | |
| Commentaire général : | Médaillée du travail Ets Gratry, membre Halluin Voyages Amitié |
| Support : | Mortuaire |