| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 23/07/1963 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | VANDERSYPE Léontine |
| Origine : | Reningelst |
| Date de naissance : | 26/02/1884 |
| Lieu de décès : | Wervik |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | CUVELIER Achille |
| Références : | |
| Commentaire général : | Veuve |
| Support : | Image mortuaire |