| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 11/11/1961 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | VERDONCK Charles Louis |
| Origine : | Avelgem |
| Date de naissance : | 06/06/1891 |
| Lieu de décès : | Dottignies |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | HOLVOET Marie |
| Références : | |
| Commentaire général : | Ancien combattant 14/18 |
| Support : | Image mortuaire |