| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 21/11/1995 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | VERHAEGHE Jules |
| Origine : | Komen |
| Date de naissance : | 25/04/1909 |
| Lieu de décès : | Geluwe |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | SYX Simonne |
| Références : | |
| Commentaire général : | Veuf de Maria DEGRYSE |
| Support : | Image mortuaire |