| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 19/10/2019 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | COUSIN Gérard |
| Origine : | Ploegsteert |
| Date de naissance : | 15/12/1933 |
| Lieu de décès : | Ypres |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | WALES Ketty |
| Références : | |
| Commentaire général : | Maître-chien d'Armentières |
| Support : | Mortuaire + photo |