| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 07/03/1921 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | TERMOTE Marie |
| Origine : | Oost-Nieuwkerke |
| Date de naissance : | 16/07/1884 |
| Lieu de décès : | Oost-Nieuwkerke |
| Références : | |
| Commentaire général : | Fille de Bernard et Barbara DECOSTER |
| Support : | Image mortuaire |