| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 29/12/1969 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | SLOSSE Blanche Jeannette |
| Origine : | Armentières |
| Date de naissance : | 21/05/1892 |
| Lieu de décès : | Menen |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | GOOVAERTS Jean |
| Références : | |
| Commentaire général : | Veuve |
| Support : | Image mortuaire |