| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 15/08/1991 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | NICOLAS Renée |
| Origine : | Montfaucon (Verdun) |
| Date de naissance : | 28/05/1924 |
| Lieu de décès : | Middelkerke |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | PYPE Cyrille |
| Références : | |
| Support : | Image mortuaire + photo |