| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 11/02/1974 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | NEIRYNCK Maria |
| Origine : | Blankenberge |
| Date de naissance : | 18/06/1905 |
| Références : | |
| Commentaire général : | Religieuse, Mère Mary Teresa of the Heart of Jesus |
| Support : | Copie image mortuaire + photo |