| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 30/03/1975 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | DECONINCK Albert |
| Origine : | Coulanges-Sur-Sarthe |
| Date de naissance : | 13/12/1918 |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | WAUTERS Germaine |
| Références : | |
| Commentaire général : | Pharmacien, membre fédération nationale des combattants de Belgique |
| Support : | Mortuaire |