| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 01/09/1957 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | AMEY Rosa Maria |
| Origine : | Armentières |
| Date de naissance : | 01/04/1884 |
| Lieu de décès : | Kemmel |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | CLEENEWERCK Emiel |
| Références : | |
| Commentaire général : | Veuve |
| Support : | Copie image mortuaire |