| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 10/02/1917 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | DERVAUX Camille Mélanie |
| Origine : | Wervik |
| Date de naissance : | 02/03/1824 |
| Lieu de décès : | Courtrai |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | WOUTERMAERTENS Edouard Adolphe |
| Références : | |
| Commentaire général : | Veuve |
| Support : | Image mortuaire |