| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 29/06/2013 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | UMPAD Yancy |
| Origine : | Ormoc City (Philippines) |
| Date de naissance : | 16/06/1980 |
| Lieu de décès : | Ieper |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | ROELENS Geert |
| Références : | |
| Support : | Copie mortuaire + Journal |