| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 10/02/1970 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | WOSTYN Rémi |
| Origine : | Beselare |
| Date de naissance : | 12/08/1893 |
| Lieu de décès : | Mouscron |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | VERFAILLIE Martha |
| Références : | |
| Commentaire général : | Veuf, ancien combattant 14/18 |
| Support : | Image mortuaire |