| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 27/01/2018 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | IDE Marie Antoinette |
| Origine : | Mouscron |
| Date de naissance : | 07/04/1927 |
| Lieu de décès : | Mouscron |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | VERHEYLESONNE Roger |
| Témoins : | |
| Commentaire : | Veuve |
| Références : | |
| Support : | Journal + Photo |