| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 17/06/2011 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | COOLS Monique |
| Origine : | Westouter |
| Date de naissance : | 17/03/1937 |
| Lieu de décès : | Ieper |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | SUPPLY Noël |
| Témoins : | |
| Commentaire : | Veuve |
| Références : | |
| Support : | Mortuaire |