| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 16/09/1953 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | DUTHOIT Jérôme |
| Origine : | Wervik |
| Date de naissance : | 27/03/1875 |
| Lieu de décès : | Menen |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | COLLIE Prudence |
| Références : | |
| Commentaire général : | Veuf - Inspecteur honoraire de la S.A. Anciennes brasseries Vandenheuvel - Médaille d'Or de la Couronne |
| Support : | Mortuaire + Image mortuaire |