| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 16/07/1983 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | SURMONT Noël |
| Origine : | Avelgem |
| Date de naissance : | 16/01/1916 |
| Lieu de décès : | La Panne |
| Ex-conjoint : | VELGHE Maria |
| Références : | |
| Commentaire général : | Docteur en médecine |
| Support : | Mortuaire / Image |