| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 07/06/1997 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | TAILLIEU Roger |
| Origine : | Wervik |
| Date de naissance : | 12/02/1956 |
| Lieu de décès : | Roeselare |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | GRAF Chantal |
| Références : | |
| Commentaire général : | gendarme |
| Support : | mortuaire |