| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 09/11/1968 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | VERPOTEN Pierre Louis |
| Origine : | Perk |
| Date de naissance : | 20/10/1890 |
| Lieu de décès : | Soignies |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | JOOS Berthe |
| Références : | |
| Commentaire général : | Ancien combattant 14/18 |
| Support : | Copie image mortuaire + photo |