| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 25/12/1975 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | VERBRUGGHE Marie Louise |
| Age : | 80 |
| Lieu de décès : | Houplines |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | HOCHARD Jean |
| Références : | |
| Commentaire général : | Ancienne commerçante Au Fresnel |
| Support : | Mortuaire |