| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 27/05/1928 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | SIX Marie |
| Origine : | Warneton |
| Date de naissance : | 23/10/1863 |
| Lieu de décès : | Péruwelz |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | MAHIEU Louis |
| Références : | |
| Commentaire général : | Secrétaire de la Ligue Féminine |
| Support : | Copie image mortuaire |