| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 14/11/1983 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | VANDENBROUCKE Irma |
| Origine : | Menen |
| Date de naissance : | 12/05/1913 |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | HOSTENS Daniel |
| Références : | |
| Commentaire général : | Veuve |
| Support : | Image mortuaire + journal + photo |