| Commune : | Secteur |
| Date de l'acte : | ../10/1914 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | GRYMONPREZ Théodore |
| Origine : | Halluin |
| Commentaire : | et famille |
| Références : | |
| Commentaire général : | Lieu d'origine et lieu d'évacuation: identiques |
| Cote : | Liste 3 série 1 Min. Intérieur France Li |
| Support : | Refuge : Halluin (Nord 59) |