| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 12/05/1992 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | LEYZIER Maria |
| Origine : | Poperinge |
| Date de naissance : | 04/04/1914 |
| Lieu de décès : | Sint-Jan-ter-Biezen |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | GOUDESEUNE Alidor |
| Références : | |
| Commentaire général : | Veuve |
| Support : | Mortuaire |