| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 22/03/2008 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | VAN ROBAEYS Benoît |
| Age : | 25 |
| Lieu de décès : | Langres |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | VILALDACH Caroline |
| Références : | |
| Commentaire général : | Membre du Tennis-club Quesnoysien |
| Support : | Copie mortuaire + Photo |