| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 16/07/1978 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | VERSTRAETE Angèle Cornélia |
| Origine : | Zuidschote |
| Date de naissance : | 14/06/1912 |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | DEROO Maurice |
| Références : | |
| Commentaire général : | Veuve |
| Support : | Image mortuaire |