| Commune : | S.H.C.W.R. |
| Date de l'acte : | 13/03/1967 |
| Intervenant 1 : | |
| Nom : | SIX Clovis |
| Origine : | Houthem-Lez-Ypres |
| Date de naissance : | 23/02/1901 |
| Lieu de décès : | Ypres |
| Intervenant 2 : | |
| Nom : | GESCHÉ Marie Louise |
| Références : | |
| Commentaire général : | Veuf de Yvonne MEERSSEMAN, négociant |
| Support : | Mortuaire |